Abdi İpekçi Cd. No 61 Reasürans Han 2 Kat 5, Maçka, Harbiye, 34367 Şişli/İstanbul

Vajinal Doğum Mu Sezaryen Doğum Mu?

Sezaryen doğum 500 gr veya üstündeki bebeğin karın ve rahim duvarından yapılan kesi ile doğurtulmasıdır. Planlı sezaryen; Doğum eylemi başlangıcı beklenmeksizin gerçekleştirilen sezaryen iken Elektif sezaryen; Önceden planlanmış, belirlenmiş sezaryen, İsteğe bağlı sezaryen ise ; Tıbbi neden olmaksızın gerçekleştirilen sezaryen olarak tanımlanmaktadır.

Sezaryen neden yapılıyor:

1- Bebeğeğe ait nedenler:

. Bebekte anne karnında sıkıntı olması

. Beğeğin anne karnında baş gelişi olmayan durumları:

a. Makat duruş

b. Diğer duruşlar (Yan duruş, alın, yüz geliş, vb.)

. Çoğul Gebelikler .

. Bebekte Anomaliler (Hidrosefali, sakrokoksigeal teratom vb.)

2- Anneye ait nedenler:

. Geçirilmiş rahim cerrahisi (Sezaryen, diğer operasyonlar)

. Sistemik Hastalıklar (Diabet, Hipertansiyon, Gebeliğe Bağlı Hipertansiyon vb.)

. Anneden bebeğe geçme riski olan enfeksiyonlar (HIV, HSV-2, HCV vb.)

3- Doğum eylemi veya doğuma ait nedenler:

. Baş-pelvis Uyumsuzluğu

. Uzamış Eylem

. Bebeğin iri olması

4- Bebeğin kordonu ve Plasentaya (eş) ait nedenler:

. Kordon Sarkması

. Plasenta Previa

. Ablasyo plasenta

. Vasa Previa

İDEAL SEZARYEN ORANI NEDİR ?

Dünya Sağlık Örgütü % 10-15’lik bir oranı önerir, ’nin üstünü çok yüksek olarak tanımlar. Bugün dünya ortalaması % 15; en yüksek oran Karayipler ve Latin Amerika’da iken en düşük oran Afrika’da (%3.5). ABD’de sezaryen oranlarına baktığımızda; II.Dünya savaşı sonrası %3-5, 1970’lerde , 2002 yılında %22 dir. Hindistan'ın kentsel bölgelerinde sezaryen ile gerçekleştirilen doğumların oranı %30'ların üzerinde. Brezilya ise dünyada en yüksek sezaryen oranına sahip ülke, 1996'da bu oran %36.4’larda iken bugün %45 ‘lerin üzerine çıkmış durumda. Arjantin'de de özel hastanelerde gerçekleşen doğumların yarısı sezaryen ile oluyor.

Optimal sezaryen oranı anne ve bebek sağlığı için mümkün olan maksimal sonuçları alacağımız bir oran olmalı, sayı ile sınırlandırılmamalıdır.

SEZARYEN ORANLARINDAKİ ARTIŞIN NEDENLERİ:

• Operasyon tekniği ve anestezi yönünden teknik ilerlemeler

• Anne ve bebğin ölüm ve zarar görmelerinin azaltılma çabası

• Bebeğin iyilik halini değerlendirmede kullanılan teknolojilerin (Doppler, NST, biyofizik profil vb) gelişmesi • Geçirilmiş sezaryenlerin artması

• Malpraktis, medikolegal problemler ve bu nedenlerle müdahaleli doğum komplikasyonlarından kaçınma isteği

• Elektif sezaryenin hekim ve sağlık kuruluşu için avantajlı olması

• Doğum öncesi bakım sırasında yetersiz danışmanlık, destek ve vajinal doğum korkusu ile ilgili eksik yaklaşımlar

• Yardımcı üreme tekniklerinde gelişme (Tüp Bebek tedavileri)

• Beslenme bozukluğu, aşırı obezite ve sistemik hastalıkları olan riskli gebelerin artması

• Gebelik yaşının ileri yaşlara kaymas

 • Ağrısız doğumun yeterince sağlanamaması

• Ekonomik faktörler

SEZARYEN DOĞUM İLE VAJİNAL DOĞUM KARŞILAŞTIRILIRSA:

• Kanama: Postpartum kanama planlanmış sezaryen doğumda planlanmış vajinal doğum ve planlanmamış sezaryene göre daha az (Kanıt düzeyi-II)

• Annenin hastanede kalış süresi: Sezaryen planlı veya plansız hastanede kalış süresini uzatıyor, mali yük getiriyor. (Kanıt düzeyi -III)

• Enfeksiyon :vajinal doğumlarda tüm sezaryenlere göre düşük, planlı sezaryende plansız sezaryene göre düşük

• Anestezi komplikasyonları: Planlı vajinal doğumda planlı sezaryene göre daha düşük (Epidural veya spinal anestezi uygulamaları oranı düşürür)

• Takip eden doğumda plazenta previa: geçirilmiş sezaryende oran artar

• Emzirme: Vajinal doğumda daha iyi • İdrar kaçırma: Elektif sezaryen sonrası daha az, ama etkisi ne kadar sürüyor ??? Sadece forseps uygulamalarında artmış bir risk var, gebelik de bir risk olabilir.

• Doğum travmaları: planlı sezaryende daha az, ama bu travmalar daha iyi bir obstetrik yaklaşımla önlenebilir.

SEZARYEN DOĞUMLARDA;

• Çok sayıda sezaryen geçirenlerde kanama ve rahimin alınması riski artar (Pl.previa ve accreata artar).

• Sezaryen sonrası normal doğum denenmesinde rahimin yırtılma riski artar.

• Sezaryende doğurganlığa olumsuz etki ?, gebelik sınırlanması

• Gaita yapma fonksiyonları daha iyi

• Cinsel işlev bozuklukları daha az

• Rahim sarkması daha az

• Tekrarlayan ölü doğum daha az

• Anne ölümü üzerinde iki doğum şeklinden birinin ispatlanmış olumlu veya olumsuz bir etkisi yok

BEBEK SAĞLIĞI AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILDIĞINDA:

• Sezaryende yenidoğan bebekte solunum problemleri fazla (Kanıt düzeyi- II)

• Anne isteğine bağlı sezaryende yenidoğan problemleri daha fazla olabilir, 39 haftadan önce yapılmamalı

• Bebeğin hastanede kalış süresi uzar

• Anne karnında bebeğe ait sıkıntılar planlı sezaryende daha az (günaşımının engellenmesi ile)

• Planlı sezaryende bebeğin oksijensiz kalması, doğum yaralanması ve bebekte kafa içi kanamalar daha az (Kanıt düzeyi- III

 SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM YAPILMAMASI GEREKEN DURUMLAR:

• Daha önceki sezaryenlerde rahim duvarına klasik kesi veya ters T kesi yapılmış olanlar

• Daha önceki rahim duvarına yapılmış kesiler ve miyom ameliyatları

• Geçirilmiş rahim yırtılmaları

• Bazı plasenta previa ve bebeğin anne karnında duruş pozisyonlarına bağlı doğum eylemine izin verilemeyecek durumlar

SONUÇ OLARAK;

Anne adayları her iki doğum şekli hakkında bilgilendirilmeli, vajinal doğumun yararları anlatılmalı, doğum korkusu olanlara destek verilmeli, epidural anestezi ile ağrısız doğum imkanları sunulmalı ve anne ve bebek sağlığı konusunda şartlar uygunsa vajinal doğum konusunda cesaretlendirilmelidir. MAKAT PREZENTASYON Makat gelişlerin hepsinin doğumu ameliyat yapma imkanı olan hastanelerde gerçekleştirilmelidir.

Tahmini fetal ağırlık 2500-3500 gram arasında olan saf ve tam makat prezentasyona sahip multipar gebelerde planlanmış vajinal doğum önerilebilir.

Makat prezentasyonda, sezaryen ile doğum

Vajinal makat doğumlarda uzmanlaşmak çok önemlidir ve bu pratiğe sahip olunmadan doğum eyleminin denenmesi önerilmemektedir.

Büyük fetüs

Uygunsuz pelvis

Boyunda kordon dolanması

Başın hiperekstansiyonu

≥12 saat MR varlığında spontan travayın başlamamış olması

Uterus disfonksiyonu

Ayak prezentasyonu

≤34hf, sağlıklı olan preterm fetusta, anne aktif doğum eyleminde ise

Ciddi fetal büyüme geriliği

Geçirilmiş perinatal ölüm veya doğum travmalı çocuk hikayesi

Sterilizasyon istemi

YAN GELİŞ (TRANSVERS GELİŞ)

Transvers geliş malprezentasyonların en tehlikelisi olup, yüksek morbidite ile seyrettiğinden elektif sezaryen düzenlenebilir.

Olgu ihmal edilirse uterus rüptürü gelişebilir. Obstetrisyen anne adayı ile görüşüp maternal-fetal mortalite riskini tartışmalı ve sezaryen önermelidir.

MALPREZENTASYONLAR

ALIN GELİŞİ

• Fetüs canlı ise sezaryen ile doğurtulur

• Fetus ölü ise vajinal doğum ön planda düşünülmelidir.

YÜZ GELİŞ

Çene Arkada Pozisyon (Mentum Posterior)

• Sezaryen ile doğurtulur

• Fetus ölü ise vajinal doğum ön planda düşünülmelidir.

Çene Önde Pozisyon (Mentum Anterior)

• Yakın izlem ile vajinal doğum denenebilir

İKİZ GEBELİKLERDE DOĞUM

Birinci bebek vertex, ikinci bebek vertex geliş ise;

- Vajinal doğum tercih edilebilir.

Birinci bebek vertex, ikinci bebek vertex geliş değil ise;

- Birincinin doğumunu takiben prezentasyon makat ise vajinal doğum sağlanabilir. Transvers duruşta İPV yardımı ile ikinci fetus vajinal yoldan doğurtulabilir. Her iki durumda da yeterli deneyim ve uygun koşullar yok ise sezaryen tercih edilebilir.

Birinci bebek vertex geliş değil; Sezaryen ile doğum

ÇOGUL GEBELİKLERDE DOĞUM

Düşük doğum ağırlıklı ikizler;

Prezentasyon vertex-vertex geliş ise ve de fetüslerin doğum ağırlığının 1500 gram altında olduğu düşünülüyorsa literatür vajinal doğumu desteklemektedir.

Eğer, fetüslerden birinde veya ikisinde kronik hipoksi bulguları mevcut ise, gebeliğin sezaryenle sonlandırılması uygundur.

Monoamniyotik ikizler; doğum tercihi sezaryen

Üç ve üzeri gebeliklerde; sezaryen

SEZARYEN SONRASI VAJINAL DOĞUM KOŞULLARI

Sezaryenin alt segment transvers insizyonla yapılmış olması

Uterusta sezaryen dışında başka skar ya da anormallik olmaması

Pelvik darlık olmaması

Fetüsün 4000 gram’ ın altında olması

Hastanın tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil sezaryen yapılabilme koşullarının bulunması

24 saat fetal monitorizasyonun gerçekleşeceği koşulların bulunması

Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması

Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması