Abdi İpekçi Cd. No 61 Reasürans Han 2 Kat 5, Maçka, Harbiye, 34367 Şişli/İstanbul

Menopoz Döneminde Bizi Bekleyen Sorunlar

Menopoz, kadınlarda adet kanamalarının ve dolayısıyla üremenin sona ermesi olarak biliniyor olsa da menopoz esnasında veya sonraki yıllarda fiziksel, zihinsel ve cinsel değişiklikler ortaya çıkar. Menopoz dönemi çoğu kadında menopoz 45-55 yaşları arasında başlamakla birlikte erken menopoz, menopozun 40 yaşından önce gerçekleşmesini ifade eder ve sıklığı yaklaşık % 1 civarındadır. Erken menopozun nedenleri kesin bilinmemekle birlikte ailesel yatkınlık önemlidir. Otoimmun hastalıklar, doğuştan yumurtalıkların çalışmaz durumu, enfeksiyonlar, metabolik hastalıklar ve bazı uygulanan tedaviler suçlanmaktadır. Menopoz yaşı ile genler, beslenme, yaşam tarzı, sigara, çevresel faktörler, adet düzeni, rahimin ameliyatla alınması, doğum sayısı gibi çeşitli faktörlerin ilişkisi araştırılmıştır.

Menopoz yaşının genetik kodlama ile doğrudan ilişkili olduğu, kişinin menopoz yaşı ile annesinin menopoz yaşının benzerlik gösterdiği bildirilmiştir. 46 yaşından önce erken menopoza girmiş kadınların kız çocuklarında da erken menopoz eğilimi artmıştır. Vejetaryen beslenme tarzı ve zayıf vücut yapısı da menopoza girişi hızlandıran faktörler arasındadır. İlk adet yaşı ve menopoz yaşı arasında ilişki bulunamamıştır. Artan doğum sayısı ve kırklı yaşlarda başlayan adet düzensizlikleri erken menopoz ile ilişkili bulunmuştur. Çeşitli sebeplerle rahim alınması veya endometrial ablasyon yapılan kadınların muhtemel yumurtalıklarında kan akımı azalması nedeni ile erken menopoza girdiği iddia edilmektedir.

Menopoz Döneminde Yaşanabilen Şikayetler

Menopozda kadınların yaklaşık olarak % 70-80' inde östrojen yetmezliği şikayetleri ortaya çıkmaktadır. Yumurtalık fonksiyonlarının azalması ile östrojen eksikliğine bağlı şikayetler hemen ortaya çıkmasına karşın menopoz sonrası dönemde ağır hasarlara ve ölümlere yol açan kalp damar hastalıkları ve kemik erimesine bağlı patolojiler daha geç dönemde görülmektedir.

Menopoz Dönemindeki Şikayetler:

  • Ateş basması, terleme
  • Cinsel bölgede değişiklikler ve cinsel fonksiyon bozuklukları
  • Psikolojik şikayetler
  • Menopozun kemik metabolizmasına etkileri
  • Menopozun kalp damar sistemi üzerine etkileri

Ateş Basması, Terleme

Menopozda kadınların %75’i, menopoza geçiş dönemindeki kadınların ise yaklaşık %40’ı sıcak basmalarından yakınır. Bu şikayetler adet düzeninde değişiklikler başlamadan da %60 kadında görülebilir. Geç doğurganlık dönemi kadınlarının % 31’i sıcak basması tarifler. Sıcak basması son adetten 1 yıl öncesinde şiddetlenir ve sonraki 3 yıl süresince yüksek oranda devam eder. Sıcak basması ani başlangıçlı yüz, boyun ve göğüste sıcaklık veya yanma hissi ve bunu takiben baş, boyun, göğüs kafesinin üst kısmı ve sırtta daha belirgin olmak üzere tüm vücudu etkileyen terleme atağı ile karakterizedir. Süresi değişkendir, genellikle 1-5 dakika arası devam eder ve sadece %6 kadında 6 dakikadan uzun sürer. Sıcak basmaları gece saatlerinde ve stres zamanlarında daha sık görülür. Ateş basması patofizyolojisi hakkında birçok teoriler ileri sürülmekle birlikte henüz kesin bir sonuca varılamamıştır. Sıcak basmalarının birçok mekanizma sonucu ortaya çıktığı ileri sürülmüşse de asıl nedenin hipotalamustaki ısıyı düzenleyen merkezin azalmış östrojen düzeyine bağlı fonksiyon bozukluğu olduğu düşünülmektedir. Düşük östrojen düzeylerinden çok östrojen çekilmesi sıcak basmalarının sebebidir. Bu görüş östrojen tedavisi ile sıcak basmalarının azalması ve doğuştan yumurtalıkları çalışmayan kadınlarda olduğu gibi östrojenin çok düşük olduğu durumlarda sıcak basmasının görülmemesi ile desteklenmektedir. Doğuştan yumurtalıkları çalışmayan kadınlar ancak östrojen verilmesi, daha sonrasında da kesilmesi ile sıcak basması yaşayabilirler. Klinik çalışmalar cerrahi menopozdaki kadınların daha şiddetli ateş basmaları şikayetleri yaşadıklarını desteklememektedir.

Cinsel Bölgede Değişiklikler Ve Cinsel Fonksiyon Bozuklukları

Menopozda kadınların % 23 – 40’ ında üreme ve idrar sisteminde en az bir şikayet vardır. Sıklıkla doğru tanı konamaz, yetersiz veya uygunsuz tedavi edilirler. Dış genital bölge ve idrar kanalı çok sayıda östrojen reseptörü içerir. Dış cinsel bölge ve idrar kanalı değişimleri menopoza yakın dönemde başlar ve menopoz sonrası dönemde şiddetlenir. Menopoz sonrası kadınlarda vajen epitelinde değişik derecelerde atrofîk değişiklikler oluşur. Vajen zamanla kısalır ve daralır. Vajen cildi incelmiş, rugalar düzleşmiştir. Yüzey damarlarının yırtılması düzensiz olarak dağılmış noktasal kanamalar ve kahverengiye çalan akıntıya sebep olabilir. Vajinal duş veya cinsel ilişkiye bağlı minimal travma, hafif vajinal kanamaya sebep olabilir. Östrojen yetersizliği sonucu, vajen epiteli hücrelerinde yeterli glikojen depolanamaz. Döderlein basilleri için yeterli gıda ortamı kaybolduğundan normal vajen florası azalır. Vajenin asit reaksiyonu geriler. Bu nedenlerden dolayı, vajinal atrofî ve lokal bakteriyel yayılım, vajinal akıntı ve kaşıntıyı başlatabilir. Serviks denilen rahim ağzının rengi de vajen gibi soluklaşır. Genellikle serviks küçülür ve servikal mukus salgısında azalma olur. Bu durum cinsel ilişkide ağrı şikayetine neden olabilecek vajinal kuruluğu arttırır.

Menopoz sonrası rahimin aşağı inmesi, idrar kesesinin sarkması ve vajen arka duvarından barsak sarkması sıklığı artabilir. Bu durum muhtemelen östrojen kaybı ile birlikte, yaşa bağlı hücre bölünmesi yavaşlaması ve doku esnekliğinin azalması ile de ilişkilidir. Östrojen, mesane ve idrar kanalı epitelinin devamlılığında önemli bir rol oynar. Belirgin östrojen eksikliği, bu organlarda atrofîye neden olabilir. Bu durum, sık idrara gitme, idrar kaçırma ve yanma olmaksızın sık idrara gitme ile karakterize atrofîk sistite yol açabilir. İdrar kanalının sarkması ve epitelin incelmesi ile idrar kanalı tonusun kaybı, idrar yaparken yanma, dış idrar deliğinde hassasiyet ve bazen kanlı idrara neden olan idrar kanalı çıkışında karünkül oluşumunu kolaylaştırır.

Cinsel uyarı esnasında vajinal kayganlık azalır. Bu durum salgı bezlerinin epitelindeki incelme nedeni iledir. Ayrıca yağ bezlerin salgıları azalır. Dış dudaklarda ve vajende önce kollajen ve yağ dokusunu zayıflaması sonucu sıvı kaybı ile kuruluk oluşur devamında vajen epitelinde incelme meydana gelir.

Menopoza yakın ve menopoz sonrası erken dönemde kadınların % 40 ında cinsel istekte azalma olur. Menopozda kadınların % 27–55 de vajinal kuruluk, % 32-41 sinde ağrılı cinsel ilişki, % 30-38 inde kaşıntı ve yanma vardır. İnsanda fizyolojik, sosyal, kültürel, pşişik ve kişisel faktörler gibi birçok faktör cinsel aktiviteyi belirler. Vajinal kuruluk ve diğer dış dudaklar ve vajende oluşan değişiklikler cinsel ilgide azalmaya yol açabilirler ancak bu fiziksel nedenlerin yanında menopoz döneminde ortaya çıkan uykusuzluk, ateş basması ve terleme şikayetleri, kronik hastalıklar (Diabetes melitus, kardiyovasküler hastalıklar vs.) ve emosyonel değişiklikler de cinsel aktivitede azalmaya neden olabilir.

Cinsel konfor ve fonksiyonda azalma düşen östrojen seviyesi ile ilişkili olmakla birlikte diğer önemli bir nedeni de androjen yetersizliğidir. Testosteron seviyesi kadınlarda 30’ lu yaşlarda pik yapar ancak yaşla birlikte azalarak 40’ lı yaşlardan sonra testosteron ve androjenlerde azalma belirginleşir. Androjen düzeylerindeki azalma cinsel fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunur.

Psikolojik Şikayetler

İştah değişimleri, sinirlilik, baş ağrısı, depresyon, huzursuzluk, eklem ve kas ağrıları, çarpıntı hissi ve uykusuzluk gibi şikayetleri içeren zincire "menopozal sendrom" adı verilir. Bu şikayetlerin oluşmasında östrojen seviyesindeki azalma önemli bir etken olmasına karşın şiddeti ve çeşitliliği kişisel ve kültürel farklılıklar göstermektedir. Irk ve etnik yapı ve yaşam şeklinin de (fiziksel aktivite, sigara kullanımı, beslenme şekli vb.) ateş basması ve psikosomatik şikayetler üzerinde etki ettiği gösterilmiştir.

Östrojen eksikliği ile nörolojik fonksiyonlar ilişkisi çeşitli mekanizmalar ile açıklanmaya çalışılmıştır. Beyinde bazı merkezlerde östrojen, progesteron ve testosteron reseptörleri bulunur. Beyin kan akımının ve periferik damarlarda damar gevşemesinin azalması, beyin damarlarında pıhtı ve ateroskleroz riskinde artış, östrojenin menopoz sonrası sinir sistemi gelişim sürecinden çekilmesi, azalan östrojen düzeyi ile birlikte sinir bağlantıları yoğunluk ve serotonin düzeyinde azalma, beyin hücrelerinin dejenerasyonundan sorumlu beyin kaynaklı nörotropik faktörler ve sinir büyüme faktörlerinde azalma öne sürülen çeşitli mekanizmalardır. Birçok menopozal kadın bellek ve nörolojik fonksiyonlarda bozuklukları düşündüren belirtilerden şikayetçidir. Bilinç bulanıklığı, ajitasyon, sinirlilik, unutkanlık, depresyon, kendine güven ve beğeni kaybı, motivasyon ve enerji kaybının subjektif tanımları yaygındır.

Uyku problemi, ateş basması şikayeti gibi menopozal geçiş döneminin geç dönemlerinde artar ve menopoz sonrası dönemde devam eder. Menopozal geçiş döneminde depresyon sıklığı pik yapar. 45-55 yaş arası kadınların % 10’unun depresyon yaşadıkları bildirilmiştir. Ancak depresyonla menopozal geçiş dönemi arasındaki ilişkinin sebebi tam olarak açıklanamamıştır. Depresyonun ortaya çıkmasında birçok etkenin rolü vardır. Tek başına östrojen düzeyi etken değildir. Ancak östrojen düzeyindeki değişiklikler depresif duygu durumunun oluşumu ile ilişkilendirilmiştir. Menopozal kadınlarda, yaşlanma ve çocuk doğurma yeteneklerinin kaybolması ile psikolojik semptomlar ortaya çıkabilir, cinsel yetersizlik endişesi yerleşebilir.

Menopozun Kemik Metabolizmasına Etkileri

Osteoporoz olarak adlandırılan kemik erimesi kemik yapım ve yıkım dengesinin yapım aleyhine değişmesi sonucu kemik dokusunun mikro yapısının bozulması ve kemik kitlesinde azalma olarak tanımlanmaktadır. Dinamik bir metabolizmaya sahip olan kemik dokusu her iki cinste de 25-35 yaşları arasında en yüksek yoğunluğuna ulaşmaktadır. Tepe kemik kütlesi oluşmasında genetik olarak kodlanmış olmakla birlikte çocukluk ile buluğ çağdaki beslenme şekli ve fiziksel aktivitenin önemli etkisi vardır. Osteoporoz gelişimi tepe kemik kütlesi ve menopozdaki kemik kayıp hızına bağlıdır. 30’ lu yaşlardan sonra yılda % 0.5 oranında kayıp başlar. 40 yaşından sonra yavaş fazda her yıl % 0.3-0.5, hızlı fazda % 2-3 kemik kaybı olur. Yumurtalıkların cerrahi olarak çıkarılmasından sonra ise ortalama kemik kaybı ilk 6 yıl için % 3,9 /yıl bunu izleyen yıllarda ise % 1/yıl’dır.

İlerleyen yaşlarda ortaya çıkan osteoporoz menopoza bağlı osteoporoz ve yaşlılığa bağlı osteoporoz olabilir. Menopoza bağlı osteoporoz östrojen eksikliği sonucunda ortaya çıkan kemik kaybı iken yaşlılığa bağlı osteoporoz hem erkekte hem de kadında görülen bir fizyolojik süreçtir. 80 yaşına gelindiğinde iskelet kitlesinin % 30-50' si kaybolmuştur.

Menopoz sonrasında kemik kaybında asıl faktör östrojen yetmezliği iken menopoza geçiş döneminde östrojen üretimi anlamlı miktarda azalma göstermediği için kemik yoğunluğundaki azalmada östrojen eksikliği sorumlu değil, başka faktörler etkilidir. Öncelikle etkili olan faktör kas gücünde zayıflığa bağlı olarak kemik üzerindeki basınç etkisinin azalması sonucunda kemiğin yeniden şekillenmesinin yavaşlamasıdır. Diğer kemik kaybına neden olan risk faktörleri; ailede osteoporoz öyküsü, fizik egzersiz azlığı, düşük vucut ağırlığı, uzamış hareketsizlik, alkol-sigara kullanımı, diyetle alınan protein ve kalsiyum eksikliği, kronik medikal hastalıklar (DM, kronik renal yetersizlik, tiroid hastalıkları, artritler vb) steroid kullanımı, heparin tedavisi, antikonvülzan tedavi, benzodiazepin kullanımı ve gonadotropin agonisti verilmesidir.

Östrojenler kemik yapımını uyarmazlar, kemik dokusu yıkımını önlerler. Kemik hücre kültürlerinde östrojen reseptörleri tespit edilmiştir. Ayrıca östrojenlerin fibroblast büyüme faktörü gibi büyüme faktörlerini uyararak etki gösterdiği düşünülmektedir. Serumda ve idrarda kalsiyum, fosfor ve hidroksiprolin seviyelerinin yükselmesi kollajen matriks yıkımının bir sonucudur. Östrojen tedavisinin sonrasında bütün bu değişiklikler geri dönmektedir.

Menopozdan sonra ilk 5 yılda kemik kaybı çok hızlı olup daha sonra yavaşlar. Bu dönemde tedaviye ne kadar erken başlanırsa o kadar çok kemik kitlesi korunabilir. Osteoporozu önleme tedavisi mevcut tedavi yaklaşımların arasında en iyisidir. Düzenli egzersizler, yeterli kalsiyum ve vitamin D içeren dengeli beslenme osteoporozun önlenmesinde önemlidir. Östrojenin kemik metabolizmasını stabilize ederek kemik erimesini önlediği ve kırık riskini azalttığı, kontrollü klinik çalışmalarla kanıtlanmıştır. Östrojen kemik yapım hücrelerinde vitamin D reseptörlerini arttırır ve bu sayede kemikteki vitamin D aktivitesini sağlamış olur. Ayrıca östrojenin kemik yapım hücrelerini arttırdığı gösterilmiştir. Östrojen kemik yapım hücrelerine etki ile kollajen sentezini arttırırken, kalsitonini uyararak osteoporozu engeller. Menopoz öncesi dönemde başlanan östrojen tedavisinin kemik kaybını geciktirdiği bilindiği halde, oluşmuş osteoporozdaki östrojen tedavisinin rolü tam bilinmemektedir. Günümüzde ortalama yaşam süresinde artış nedeni ile menopoz sonrası dönem daha da uzamıştır. Yaşam kalitesinin ve standartlarının yükselmesi için menopoz sonrası hastaların osteoporoz ve buna bağlı kemik kırıklarından korunması önemlidir.

Menopozun Kalp Damar Sistemi Üzerine Etkileri

Gelişmiş ülkelerde kadın ölümlerin yaklaşık üçte biri kalp damar hastalıklarına bağlıdır ve ilk sıradaki ölüm nedenidir. Kalp damar hastalıklarından ölüm oranı kadınlarda meme kanseri ve akciğer kanseri ölüm oranlarından üç kat fazladır, 5 kadından birinde herhangi bir kalp veya damar hastalığı mevcuttur. 1978'den beri ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır. Bu azalma, kolesterol seviyesi ve sigara içme oranındaki düşüşlere, yaşam tarzındaki değişikliklere bağlıdır. Ayrıca, bu azalmada, hastaneye gelmeden önce ölümden geri döndürme uygulanması, koroner yoğun bakım üniteleri, pıhtı eritici tedaviler, balon anjioplasti ve koroner by-pass cerrahisi gibi damarları açmayı sağlayan girişimlerin etkisi olmuştur.

Kadınlarda kalp damar sistemindeki değişiklikler menopoza yakın dönemde başlayıp menopoz öncesi dönemde belirginleşir ancak klinik etkiler menopozdan sonraki dönemde ortaya çıkar. Bu durum östrojen eksikliğinin menopoz sonrası dönemde daha belirgin olması ve yaşla ilişkilidir. Genel olarak erkekler damar sertliğine bağlı kalp damar hastalığına kadınlardan dört kat daha fazla yakalanırlar. Erkeklerde görülme sıklığı 40 yaşından önce kadınların sekiz katı iken, 40-60 yaş arası dört katıdır. Menopozda kadınlarda klinik olarak ortaya çıkan kalp damar hastalığı sıklığının hızla arttığı bilinmektedir. Kadınlar yaşlandıkça azalan östrojen düzeyi ile kalp hastalıkları ve inmeye karşı olan direnç azalır, 60 yaşın üzerinde görülme sıklığı her iki cinsiyette eşitlenir ve 4 kişiden birinde bu hastalık görülür.

Menopoz Sonrası Dönemde Kalp Damar Sisteminde Aşağıdaki Değişiklikler Meydana Gelir;

  • Total kolesterol, LDL ve lipopotein (a) artar, HDL kolesterol azalır.
  • Kan basıncı artar. Periferik damar direnci artar.
  • Kalpte sol ventrikül fonksiyonları azalır, kalbin kas kütlesi artar, atım hacmi azalır. Sol ventrikül büyüklüğü artar.
  • Endotel bağımlı endotelin-1 ve endotel bağımsız kalsiyum girişi artar.
  • Kan pıhtılaşma sisteminde fibrinojen, plazminojen aktivatör inhibitör-1 ve faktör 7 artarken, antitrombin3, protein C ve S değişmez.
  • Menopozdan hemen sonra östrojen eksikliğine bağlı olarak damar direncinde artış gözlenir. Endotelin-l yapımının artışı bu değişimin başlıca nedenidir. Buna karşın Endotel kaynaklı damar gevşetici faktör (EDRF=NO) yapımı azalır. Bu madde damar duvarındaki hücreler olan endotel tarafından yapılarak Endotelin-1'in damar daraltıcı etkisini önler. Aynı zamanda kanda pıhtılaşma hücreleri olan trombositlerdeki siklik guanosin monofosfat düzeylerini arttırarak trombosit agregasyonunu ve adezyonunu (pıhtılaşmayı) önleyici etki gösterir. Salınımı östrojen hormonu tarafından düzenlendiği için menopoz sonrası dönemde östrojenin azalması ile azalarak damar üzerindeki olumlu etkileri yavaşlar.